Ausfüllhinweise
Hüftendoprothesenversorgung (HEP)
Stand: 10. Oktober 2024 (Spezifikation 2025 V03)
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Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

Art der Versicherung
1
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
-

Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Es dürfen nur die ersten zwei Ziffern des 9-stelligen Institutionskennzeichens exportiert werden.
2
besonderer Personenkreis

§ 301 Vereinbarung
-

Patientenidentifizierende Daten
3
eGK-Versichertennummer
-
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten wird von den Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information ist nur für gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient) handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln.
4
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
1 = ja

Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln. In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer verfügt.

Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden.

Leistungserbringeridentifizierende Daten
5
Institutionskennzeichen
-

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
6
entlassender Standort
-
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

7
behandelnder Standort (OPS)
-
Der „behandelnde Standort“ entspricht dem Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung gemäß auslösendem OPS-Kode erbringt.

Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird.

Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
8
Betriebsstätten-Nummer
-
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
9
Fachabteilung

§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.

Patient
10
einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
-

Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.
11
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2025 bis zum 10.01.2025
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2025 bis zum 20.01.2025
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2025, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2025.
12
Aufnahmeuhrzeit Krankenhaus
Format: hh:mm
-
13.1
Aufnahmegrund
01 = Krankenhausbehandlung, vollstationär
02 = Krankenhausbehandlung, vollstationär mit vorausgegangener vorstationärer Behandlung
05 = stationäre Entbindung
06 = Geburt
07 = Wiederaufnahme wegen Komplikationen (Fallpauschale) nach KFPV 2003
08 = stationäre Aufnahme zur Organentnahme
12 = Krankenhausbehandlung nach § 115f SGB V (Hybrid-DRG)

§ 301-Vereinbarung
-
13.2
nicht spezifizierter Aufnahmegrund
1 = ja

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Aufnahmegrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.
14
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
15
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
3 = divers
8 = unbestimmt

-

Präoperative Anamnese
16
Gehstrecke (vor Aufnahme bzw. vor der Fraktur)
1 = unbegrenzt (> 500m)
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich (Nahbereich)
3 = Gehen am Stück bis 50m möglich
4 = im Zimmer mobil
5 = immobil

Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Bitte die Gehstrecke angeben, die der Patient mindestens im Alltag erreichen kann. Die Angabe „500m“ bzw. „Nahbereich“ steht beispielhaft für die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang 'an die frische Luft zu kommen' oder um - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. 
17
verwendete Gehhilfen (vor Aufnahme bzw. vor der Fraktur)
0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock
2 = Rollator/Gehbock
3 = Rollstuhl
4 = bettlägerig

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Aufnahme bzw. bei Patienten mit hüftgelenknaher Femurfraktur auf den Zeitpunkt vor der Fraktur.
18
Treppensteigen vor Aufnahme
1 = steigt ohne Aufsicht oder personelle Hilfe (ggf. inkl. Stöcken/Gehstützen) mindestens ein Stockwerk hinauf und hinunter, wobei der Patient den Handlauf benutzen kann
2 = steigt mit Aufsicht oder Laienhilfe mind. ein Stockwerk hinauf und hinunter
3 = erfüllt die Voraussetzungen in den anderen Einstufungskriterien nicht
9 = Information liegt nicht vor

Die Erfassung der Fähigkeit zum Treppensteigen erfolgt nach dem Barthel-Index nach dem Hamburger Manual.
Sollten (z.B. je nach Tagesform) stets unterschiedliche Einstufungskriterien zutreffen, ist die niedrigere Einstufung zu wählen.

Auslösende OPS-Kodes
19
teildatensatzsteuernde OPS-Kodes

http://www.bfarm.de
Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Prozedur

Eingriff
20
Wievielter operativer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
Anhand dieses Datenfeldes können verschiedene dokumentationspflichtige operative Eingriffe (OPS =5-82) während eines Aufenthaltes unterschieden werden. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
21
zu operierende Seite
1 = rechts
2 = links

Entgegen der Kodierrichtlinien ist hier keine Erfassung „beidseits“ vorgesehen, da jeder Eingriff dokumentationspflichtig ist.

Präoperative Befunde
wenn Feld 84 EINSIN HEP_ICD_FRAK
22
initial/vor dem Eingriff vorliegende Acetabulumfraktur
0 = nein
1 = ja

Hier soll "ja" angegeben werden, wenn durch die Diagnostik eine Acetabulumfraktur vor dem Eingriff festgestellt wurde.
23
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt
5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt

Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).

Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010:
„ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation
ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient)
ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes)
ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD)
ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen)
ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma)
[...]"
24
Wundkontaminationsklassifikation
1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe
3 = kontaminierte Eingriffe
4 = septische Eingriffe

Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien

1 = aseptische Eingriffe:
nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP.

2 = bedingt aseptische Eingriffe:
Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden.

  • z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen.

3 = kontaminierte Eingriffe:
Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung.

4 = septische Eingriffe:
Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom.

(Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)

Operation
25
Art des Eingriffs
1 = endoprothetische Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur
2 = elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation
3 = Reimplantation im Rahmen eines einzeitigen Wechsels
4 = Reimplantation im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels

„endoprothetische Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur“:
Im Teildatensatz „hüftgelenknahe Femurfraktur“ werden Fälle mit einer Schenkelhalsfraktur oder pertrochantären Fraktur im Rahmen eines akut eingetretenen traumatischen Ereignisses dokumentiert, die einen ersten Hüftgelenkersatz (Voll- oder Teilersatz) erhalten.

„elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation“:
Im Teildatensatz „elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation“ werden Fälle mit arthrotischer Gelenkveränderung oder mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis oder Fälle mit Cut-out, Pseudarthrose, posttraumatische Hüftkopfnekrosen oder einer verzögerten Frakturheilung nach einer Osteosynthese dokumentiert, die einen ersten Hüftgelenkersatz (Voll- oder Teilersatz) erhalten.

„Reimplantation im Rahmen eines einzeitigen Wechsels“ bzw. „ Reimplantation im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels“:
Im Teildatensatz „Wechsel“ werden sowohl die einzeitigen sowie die zweizeitigen Wechseleingriffe dokumentiert. Bei zweizeitigem Wechsel ist die Indikationsstellung vor dem Ersteingriff bzw. der Explantation im Teildatensatz "Wechsel" zu dokumentieren.
26
Datum des Eingriffs
Format: TT.MM.JJJJ
OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden.
27
Beginn des Eingriffs
Format: hh:mm
Es wird die Schnittzeit als OP-Beginn dokumentiert
28
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: >= 15 Minuten
Angabe ohne Warnung: <= 240 Minuten
-
29
Prozedur(en)

http://www.bfarm.de
Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüft-Endoprothese ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog. Im Jahr 2026 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2025 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2025 aufgenommen worden ist.

Teildatensatz Hüftgelenknahe Femurfraktur (F)

Hüftgelenknahe Femurfraktur

Anzahl der Eingriffe
30
Wievielte endoprothetische Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
-

Präoperative Anamnese
31
Koxarthrose
0 = nein
1 = ja

Hier soll "ja" angegeben werden, wenn durch die Diagnostik/Anamnese eine bestehende Koxarthrose (Arthrose des Hüftgelenkes) festgestellt wurde.
32
Wurde eine Voroperation am betroffenen Hüftgelenk oder hüftgelenknah durchgeführt?
0 = nein
1 = ja

-
33
Femurfraktur ereignete sich während des Krankenhausaufenthaltes
0 = nein
1 = ja

Der Schlüsselwert „ja“ ist ausschließlich anzugeben, wenn die Fraktur während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes (z.B. durch ein krankenhausinternes Unfallgeschehen = Inhouse Sturz) entstanden ist.
wenn Feld 33 = 1
34
Datum der Fraktur (nur bei Frakturen während des stationären Krankenhausaufenthaltes)
Format: TT.MM.JJJJ
Datum des krankenhausinternen Unfallgeschehens. Das Datenfeld ist auszufüllen, wenn der Patient nicht primär wegen einer Fraktur aufgenommen wurde, sondern während des stationären Krankenhausaufenthaltes gestürzt ist.
35
Zeitpunkt der Fraktur
Format: hh:mm
Zeitpunkt des krankenhausinternen Unfallgeschehens
36
Frakturlokalisation
1 = medial
2 = lateral
3 = pertrochantär
9 = sonstige

-
wenn Feld 36 = 1
37
hüftgelenknahe Femurfraktur - Einteilung nach Garden
1 = Abduktionsfraktur
2 = unverschoben
3 = verschoben
4 = komplett verschoben

Garden-Klassifikation

  • Garden I (Abduktionsfraktur)
  • Garden II (unverschoben)
  • Garden III (verschoben)
  • Garden IV (komplett verschoben)
38
Patient wurde mit antithrombotischer Dauertherapie aufgenommen
0 = nein
1 = ja

-
wenn Feld 38 = 1
39.1
Vitamin-K-Antagonisten
1 = ja

-
39.2
Thrombozytenaggregations-hemmer
1 = ja

-
39.3
DOAK/NOAK
1 = ja

DOAK/NOAK = direkte bzw. neue orale Antikoagulantien
39.4
sonstige
1 = ja

Nicht aufgeführte duale antithrombotische Therapie ist unter „sonstige“ zu dokumentieren.

Teildatensatz Elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation (E)

Elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation

Anzahl der Eingriffe
40
Wievielte elektive Hüftendoprothesen-Erstimplantation während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
-

Präoperative Anamnese
41
Wurde eine Voroperation am betroffenen Hüftgelenk oder hüftgelenknah durchgeführt?
0 = nein
1 = ja

Zu den Voroperationen zählen alle operativen Eingriffe (z.B. Osteosynthesen) an den gelenkbildenden sowie angrenzenden Strukturen des zu operierenden Hüftgelenks.
Zu dokumentierten ist auch eine Voroperation, die nicht im eigenen Krankenhaus erbracht wurde.
wenn Feld 41 = 1
42
Indikation "mechanisches Versagen durch Pseudarthrose oder Cut out" liegt vor
0 = nein
1 = ja

Wurde bereits vor der Endoprothesenimplantation eine Osteosynthese durchgeführt, die eine Pseudarthrose bzw. Cut out zur Folge hatte, bitte diese Indikation zur elektiven Hüftendoprothesen-Erstimplantation bestätigen.
43
Schmerzen
0 = nein
1 = ja, Belastungsschmerz
2 = ja, Ruheschmerz

Das Kriterium „Schmerzen" ist erfüllt, wenn Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und Drehschmerz sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei Vorliegen von Ruhe- und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu dokumentieren.

Präoperativer Bewegungsumfang
44
Wurde das passive Bewegungsausmaß mit der Neutral-Null-Methode bestimmt?
0 = nein
1 = ja

Neutral-0-Methode* (Angabe in Grad)

  • 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung
  • 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl)
  • 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung

Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung*
(Beispiel)
Extension/Flexion 15°/0°/140°
Ab- / Adduktion 45°/0°/ 30°
Außen-/Innenrotation 40°/0°/ 50°
Beispiel für ein Streckdefizit: 0°/5°/140°
* (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTRDokumentierung,
Müller 2000/01, Chirurgie
für Studium und Praxis, 5. Auflage)
wenn Feld 44 = 1
45
Extension/Flexion 1
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 15 Grad
-
46
Extension/Flexion 2
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 140 Grad
-
47
Extension/Flexion 3
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 140 Grad
-
48
Ab-/Adduktion 1
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 45 Grad
-
49
Ab-/Adduktion 2
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 45 Grad
-
50
Ab-/Adduktion 3
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 45 Grad
-
51
Außen-/Innenrotation 1
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 50 Grad
-
52
Außen-/Innenrotation 2
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 50 Grad
-
53
Außen-/Innenrotation 3
Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 50 Grad
-

Modifizierter Kellgren-Lawrence-Score
54
Osteophyten
0 = keine oder fraglich
1 = eindeutig
2 = große

-
55
Gelenkspalt
0 = nicht oder fraglich verschmälert
1 = eindeutig verschmälert
2 = fortgeschritten verschmälert
3 = aufgehoben

-
56
Sklerose
0 = keine Sklerose
1 = leichte Sklerose
2 = leichte Sklerose mit Zystenbildung
3 = Sklerose mit Zysten

-
57
Deformierung
0 = keine Deformierung
1 = leichte Deformierung
2 = deutliche Deformierung

-

Schweregrad der Gelenkzerstörung bei rheumatischen Erkrankungen
58
Liegt eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis mit Manifestation am betroffenen Gelenk vor?
0 = nein
1 = ja

Dieses Feld ist mit "Ja" zu beantworten, wenn der Patient eine entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung (seropositive/seronegative rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes, Psoriasiarthropathie, Arthropathien in Zusammenhang mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) mit Manifestation an der betroffenen Seite aufweist.
wenn Feld 58 = 1
59
erosive Gelenkzerstörung (Schweregrad nach Larsen-Dale-Eek)
0 = Grad 0 normal
1 = Grad 1 geringe Veränderung
2 = Grad 2 definitive Veränderung
3 = Grad 3 deutliche Veränderung
4 = Grad 4 schwere Veränderung
5 = Grad 5 mutilierende Veränderung

Die Grade der erosiven Gelenkzerstörung nach Larsen-Dale-Eek:
Grad 0 = normal
Grad 1 = geringe Veränderungen: Weichteilschwellung, gelenknahe
Osteoporose oder geringe Gelenkverschmälerung
Grad 2 = definitive Veränderungen: eine oder mehrere kleine Erosionen,
Gelenkspaltverschmälerung nicht obligat
Grad 3 = deutliche Veränderungen: ausgeprägte Erosionen und
Gelenkspaltverschmälerung sind vorhanden
Grad 4 = schwere Veränderungen: große Erosionen vorhanden, nur Teile der
ursprünglichen Gelenkfläche noch erhalten
Grad 5 = Mutilierende Veränderungen, die ursprüngliche Gelenkfläche ist
verschwunden, schwere Deformität möglich
(Rau R, Wasssenberg S.: Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis. In: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (ed.). Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie. Steimkopff 2007:27-46)

Femurkopfnekrose
60
Femurkopfnekrose
0 = nein
1 = atraumatisch
2 = posttraumatisch

Posttraumatische Femurkopfnekrosen sind Knochennekrosen am Hüftgelenk nach vorangegangenem Trauma im Becken oder Oberschenkelbereich.
wenn Feld 60 = 1
61
atraumatische Femurkopfnekrose nach ARCO-Klassifikation
0 = Stadium 0
1 = Stadium I
2 = Stadium II
3 = Stadium III
4 = Stadium IV

Stadium und Klinik, Pathologie, Bildgebung:

Stadium 0:
- Normalbefund im Röntgenbild, MRT und Szintigraphie
- Nekrosezeichen in der Histologie

Stadium I
- normales Röntgenbild/CT
- pathologischer MR- oder Szintigraphiebefund
- Subklassifikation nach betroffenem Femurkopfanteil (lateral, medial oder ventral) und Größe der beteiligten Femurkopfzirkumferenz (< 15 %, 15-30 %, > 30 %)

Stadium II
- im Röntgenbild Strukturveränderungen des Knochens ohne Konturveränderungen des Femurkopfes
- normaler Gelenkspalt
- Hüftkopfnekrose-spezifische MR-Befunde
- Subklassifikation nach betroffenem Femurkopfanteil (lateral, medial oder ventral) und Größe der beteiligten Femurkopfzirkumferenz (< 15 %, 15-30 %, > 30 %)

Stadium III
- im Röntgenbild Knochenstrukturveränderungen mit subchondraler Fraktur in Form einer sichelförmigen Aufhellungszone ("crescent sign")
- Kontur des Femurkopfes flacht sich ab
- normal weiter Gelenkspalt
- Subklassifikation nach betroffenem Femurkopfanteil (lateral, medial oder ventral), Größe der beteiligten Femurkopfzirkumferenz (< 15 %, 15-30 %, > 30 %) und Ausmaß der Kopfabflachung (< 2 mm, 2-4 mm, > 4 mm).

Stadium IV
- Entwicklung einer Arthrosis deformans
- Abflachung des Hüftkopfes
- Gelenkspaltverschmälerung

Teildatensatz Wechsel bzw. Komponentenwechsel (W)

Wechsel bzw. Komponentenwechsel

Anzahl der Eingriffe
62
Wievielte Wechsel-Operation während dieses Aufenthaltes?
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10
-

Präoperative Anamnese
63
Schmerzen vor der Prothesenexplantation
0 = nein
1 = ja, Belastungsschmerz
2 = ja, Ruheschmerz

Das Kriterium „Schmerzen“ ist erfüllt, wenn Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und Drehschmerz sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei Vorliegen von Ruhe- und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu dokumentieren. Bei zweizeitigem Wechsel ist das präoperative Schmerzausmaß des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.

Erreger-/Infektionsnachweis
64
positive Entzündungszeichen im Labor vor der Prothesenexplantation (BSG, CRP, Leukozyten)
0 = nein
1 = ja

Entzündungszeichen innerhalb der letzten 14 Tage präoperativ.
Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des Ersteingriffes / der Explantation anzugeben.
65
mikrobiologische Untersuchung vor der Prothesenexplantation
0 = nicht durchgeführt
1 = durchgeführt, negativ
2 = durchgeführt, positiv

Der Erregernachweis bezieht sich auf einen Nachweis im Gelenk vor der Operation. Der Nachweis gilt erst dann als Negativ, wenn die Bebrütung über mindestens 14 Tage erfolgt ist. Der Erregernachweis ist auch gegeben, wenn vor Ablauf der 14 Tage oder durch einen Schnelltest ein positiver Keimnachweis vorlag. Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen mikrobiologischen Ergebnisse des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.

Röntgendiagnostik/Klinische Befunde
66
Liegen spezifische röntgenologische/klinische Befunde vor der Prothesenexplantation vor?
0 = nein
1 = ja

Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Befunde des Ersteingriffes/der Explantation anzugeben.
wenn Feld 66 = 1
67.1
Implantatbruch
1 = ja

Dies umfasst auch Keramikkopfberstung.
67.2
Implantatabrieb/-verschleiß
1 = ja

-
67.3
Implantatfehllage der Pfanne
1 = ja

-
67.4
Implantatfehllage des Schafts
1 = ja

-
67.5
Lockerung der Pfannenkomponente
1 = ja

Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische Zeichen zu dokumentieren.
67.6
Lockerung der Schaftkomponente
1 = ja

Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische Zeichen zu dokumentieren.
67.7
periprothetische Fraktur
1 = ja

-
67.8
Endoprothesen(sub)luxation
1 = ja

Hier sind auch rezidivierende (= mindestens 2-mal aufgetretene) Endoprothesen(sub)luxationen ohne röntgenologischen Zeichen zu dokumentieren.
67.9
Osteolyse/ Knochenzyste, Substanzverlust Pfanne
1 = ja

-
67.10
Osteolyse/ Knochenzyste, Substanzverlust des Femurs (ab distal des trochanter minors)
1 = ja

-
67.11
Gelenkpfannenentzündung mit Defekt des Knorpels (Cotyloiditis) z.B. nach Duokopfprothesenimplantation
1 = ja

-
67.12
periartikuläre Ossifikation
1 = ja

Zu dokumentieren sind nur die periartikulären Ossifikationen nach Brooker Grad 3 und 4.
Brooker-Klassifikation der heterotopen Knochenbildung:
Grad 0 = keine Ossifikation,
Grad 1 = eine oder zwei Knocheninseln in den Weichteilen von jeweils weniger als 1 cm Durchmesser,
Grad 2 = ausgedehntere Knocheninseln oder Knochenspangen vom Becken oder proximalen Femur, die weniger als die Hälfte des Abstandes zwischen Femur und Becken einnehmen,
Grad 3 = Ossifikation, die mehr als die Hälfte des Abstands zwischen Femur und Becken einnimmt, den Abstand aber nicht überbrückt,
Grad 4 = knöcherne Spange zwischen Becken und Femur

[Vgl. Fransen, M., Neal, B.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing
heterotopic bone formation after hip arthroplasty. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 3; Stand 2009]
67.13
andere spezifische röntgenologische/klinische Befunde
1 = ja

-

Teildatensatz Prozedur (PROZ)

Prozedur

Intra- und postoperativer Verlauf
68
Gab es spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen?
0 = nein
1 = ja

Behandlungsbedürftig bedeutet in diesem Sinne, dass aufgrund der Komplikationen therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder erhöhter Überwachungsaufwand erforderlich wurden.
wenn Feld 68 = 1
69.1
primäre Implantatfehllage
1 = ja

Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des Implantates, die eine Reoperation notwendig macht. Hiermit ist nicht die klassische Endoprothesenluxation gemeint, sondern z.B. Perforation des Schaftes, Fehlstellung des Schaftes oder der Pfanne.
69.2
sekundäre Implantatdislokation
1 = ja

Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand und die Lage sekundär – z.B. nach Belastung –
veränderte (z.B. Pfannenmigration, Schaftsinterung). Hiermit ist nicht die klassische Endoprothesenluxation gemeint.
69.3
offen und geschlossen reponierte Endoprothesen(sub)luxation
1 = ja

Dokumentiert werden soll hier jede postoperative Luxation, egal ob sie offen oder geschlossen reponiert werden muss.
69.4
revisionsbedürftige Nachblutung/Wundhämatom
1 = ja

Ausschließlich mit Punktion behandelte Wundhämatome sind nicht gemeint.
69.5
revisionsbedürftige prolongierte Wundsekretion oder Serom
1 = ja

Ausschließlich mit Punktion behandelte Serome sind nicht gemeint.
69.6
Gefäßläsion
1 = ja

-
69.7
bei Entlassung persistierender motorischer Nervenschaden
1 = ja

-
69.8
periprothetische Femurfraktur
1 = ja

Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu zählen beispielsweise Frakturen, die infolge eines Sturzes oder die nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates oder einer Gelenkprothese entstanden sind.
69.9
periprothetische Acetabulumfraktur
1 = ja

Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die intra- oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der akut-stationären Einrichtung) am Acetabulum entstanden sind. Hierzu zählen beispielsweise Frakturen, die infolge eines Sturzes oder die nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates oder einer Gelenkprothese entstanden sind.
69.10
Wunddehiszenz
1 = ja

Gemeint ist hier das behandlungsbedürftige Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.
69.11
sekundäre Nekrose der Wundränder
1 = ja

Gemeint ist hier die behandlungsbedürftige, in Folge einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde.
69.12
sonstige spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen
1 = ja

Gemeint sind hier sonstige postoperative und behandlungsbedürftige Komplikationen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind und nicht in einem separaten Datenfeld abgefragt werden. 
70
postoperative Wundinfektion
0 = nein
1 = ja

Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen

Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen.

Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.
wenn Feld 70 = 1
71
Wundinfektionstiefe
1 = A1 - postoperative, oberflächliche Wundinfektion
2 = A2 - postoperative, tiefe Wundinfektion
3 = A3 - Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet

KISS-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:

A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht

A2 Postoperative tiefe Wundinfektion
erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe.

A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet
erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde.

A3-Infektionen sind u.a.:  Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata.
wenn Feld 68 = 1 oder wenn Feld 70 = 1
72
ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen
0 = nein
1 = ja

Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms.

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

Intra- und postoperativer Verlauf
73
Gab es allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen?
0 = nein
1 = ja

Behandlungsbedürftig bedeutet in diesem Sinne, dass aufgrund der Komplikationen therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder erhöhter Überwachungsaufwand erforderlich wurden.
wenn Feld 73 = 1
74.1
Pneumonie
1 = ja

Definitionen nosokomialer Infektionen für die Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS-Definitionen):
•    Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de
•    Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de

Infektionen der Unteren Atemwege

C 1 a – C 1 c Pneumonie
 
C 1 a Klinisch definierte Pneumonie
 
Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
▶    Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
▶    Verdichtung
▶    Kavernenbildung
▶    Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr

und mindestens eines der folgenden:
▶    Fieber > 38 °C
▶    Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3)
▶    Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre

und mindestens zwei der folgenden:
▶    Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
▶    Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
▶    Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
▶    Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de).

C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie
 
Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
▶    Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
▶    Verdichtung
▶    Kavernenbildung
▶    Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr

und mindestens eines der folgenden:
▶    Fieber > 38 °C
▶    Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3)
▶    Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre

und mindestens eines der folgenden:
▶    Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
▶    Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
▶    Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
▶    Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

und mindestens eines der folgenden:
▶    Erregernachweis im Blut
▶    Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit
▶    Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste
▶    Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen
▶    Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym
▶    Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen

C 1 c Atypische Pneumonie

Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen):
▶    Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat
▶    Verdichtung
▶    Kavernenbildung

und mindestens eines der folgenden:
▶    Fieber > 38 °C
▶    Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3)
▶    Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre

und mindestens eines der folgenden:
▶    Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen
▶    Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe
▶    Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch
▶    Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

und mindestens eines der folgenden:
▶    Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde
▶    4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien)
▶    4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben
▶    Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin
74.2
behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)
1 = ja

Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z.B. medikamentös, interventionell).
Beispiele:
- Herzinfarkt
- behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen
74.3
tiefe Bein- /Beckenvenenthrombose
1 = ja

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose
74.4
Lungenembolie
1 = ja

Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose
74.5
katheterassoziierte Harnwegsinfektion
1 = ja

Definitionen nosokomialer Infektionen für die Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS-Definitionen):
•    Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de
•    Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de

Harnweginfektionen

D 1 Symptomatische Harnweginfektion

muss dem folgenden Kriterium entsprechen:
 
▶    Mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen
und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome:
  • Fieber (> 38 °C)
  • suprapubisches Spannungsgefühl (ohne andere Ursache)
  • Schmerzen oder Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel (ohne andere Ursache)
  • Harndrang (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter)
  • erhöhte Miktionsfrequenz (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnwegkatheter)
  • Dysurie (nur bei Patienten ohne transurethralen Harnweg-katheter)

D 2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis
muss dem folgenden Kriterium entsprechen:

▶    Mindestens eine Urinkultur mit ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen
und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion:
  • kein Fieber
  • kein suprapubisches Spannungsgefühl (oder andere Ursache hierfür)
  • keine Schmerzen oder Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel (oder andere Ursache hierfür)
  • kein Harndrang
  • keine erhöhte Miktionsfrequenz
  • keine Dysurie
und Nachweis mind. eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur

D 3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege
(Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineal / perinephritisches Gewebe)
müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen:

▶    Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n
▶    Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt
▶    Mindestens eines der folgenden Anzeichen:
  • Fieber (> 38 °C)
  • lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit der betreffenden Stelle
und mindestens eines der folgenden Anzeichen:
  • Eitrige Sekretion von der betroffenen Stelle
  • Kultureller Nachweis von ätiologisch in Frage kommenden Erregern im Blut und radiologischer Hinweis auf Infektion (z. B. Ultraschall, CT, MRT, Szintigraphie)
74.6
Schlaganfall
1 = ja

-
74.7
akute gastrointestinale Blutung
1 = ja

-
74.8
akute Niereninsuffizienz
1 = ja

-
74.9
Delir, akute delirante Symptomatik
1 = ja

-
74.10
sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen
1 = ja

Gemeint sind hier sonstige postoperative und behandlungsbedürftige Komplikationen, die während des Aufenthaltes aufgetreten sind und nicht in einem separaten Datenfeld abgefragt werden, z.B. Harnwegsinfektionen, die nicht katheterassoziiert entstanden sind.

Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:
•    Erbrechen im Aufwachraum (nach OP zu erwarten)
•    hypotone Reaktion nach OP (nach OP zu erwarten)
•    mehrfacher venöser Zugang
wenn Feld 74.9 = 1
75
Demenz
0 = nein
1 = ja

-

Präventionsmaßnahmen bei Patienten ab 65 Jahren
76
Ist eine systematische Erfassung der individuellen Sturzrisikofaktoren des Patienten erfolgt?
0 = nein
1 = ja

-
77
Wurden multimodale individuelle Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ergriffen?
0 = nein
1 = ja

-

Gehfähigkeit bei Entlassung
78
Gehstrecke bei Entlassung
1 = unbegrenzt (> 500m)
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich (Nahbereich)
3 = Gehen am Stück bis 50m möglich
4 = im Zimmer mobil
5 = immobil

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Die Angabe „500m“ bzw. „Nahbereich“ steht beispielhaft für die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang 'an die frische Luft zu kommen' oder um - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind.
79
Gehhilfen bei Entlassung
0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock
2 = Rollator/Gehbock
3 = Rollstuhl
4 = bettlägerig

Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der Entlassung. 
80
Treppensteigen bei Entlassung
1 = steigt ohne Aufsicht oder personelle Hilfe (ggf. inkl. Stöcken/Gehstützen) mindestens ein Stockwerk hinauf und hinunter, wobei der Patient den Handlauf benutzen kann
2 = steigt mit Aufsicht oder Laienhilfe mind. ein Stockwerk hinauf und hinunter
3 = erfüllt die Voraussetzungen in den anderen Einstufungskriterien nicht

Die Erfassung der Fähigkeit zum Treppensteigen erfolgt nach dem Barthel-Index nach dem Hamburger Manual.
Sollten (z.B. je nach Tagesform) stets unterschiedliche Einstufungskriterien zutreffen, ist die niedrigere Einstufung zu wählen.

Entlassung Krankenhaus
81
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
Gilt bei stationären Eingriffe: Für die Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2025 bis zum 10.01.2025
2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2025 bis zum 20.1.2025

Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2025, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2025.
82.1
Entlassungsgrund
siehe Schlüssel 1
§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de
-
82.2
nicht spezifizierter Entlassungsgrund
1 = ja

Dieses Datenfeld ist nur zu befüllen, wenn der Entlassungsgrund gemäß § 301-Vereinbarung SGB V nicht im QS-Dokumentationsbogen dokumentiert werden kann.
83
Entlassung in die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
0 = nein
1 = ja

-
84
Entlassungsdiagnose(n)

http://www.bfarm.de
Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Es sollen die zutreffenden Diagnosen aus der Anmerkung 2 angegeben werden. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) bzw. Behandlungstag (ambulant) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2026 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2025 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2025 aufgenommen worden ist.
85
geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung intern durchgeführt
1 = ja

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
86
Versorgung bei Polytrauma
1 = ja

Achtung! Diese Information soll automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
"Entlassungsgrund" 		01 = Behandlung regulär beendet
02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 = Tod
08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-, teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung
25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - § 4 PEPPV)
30 = Behandlung regulär beendet, Überleitung in die Übergangspflege