Ausfüllhinweise
Knieendoprothesenversorgung (KEP) |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
|||
---|---|---|---|
Basisdokumentation |
|||
Art der Versicherung |
|||
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte
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-
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Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse der
Versichertenkarte" wird von den Krankenhäusern
und von Arztpraxen an externe Stellen übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG
oder § 301 Abs. 3 SGB V). Es kann automatisch aus dem
Krankenhausinformationssystem
(KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden. |
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2
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besonderer Personenkreis
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-
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- |
Patientenidentifizierende Daten |
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eGK-Versichertennummer
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-
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Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" des Versicherten
wird von den
Krankenhäusern und von Arztpraxen an externe Stellen
übermittelt (z.B.
Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3
SGB V). Diese Information ist nur für
gesetzlich Versicherte relevant. Wenn es sich um einen solchen Fall (gesetzlich versicherter Patient)
handelt, muss die Information im QS-Datensatz dokumentiert werden. Sie
kann automatisch aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw.
Arztinformationssystem (AIS) übernommen werden.
Achtung: Dieses Datenfeld ist vor dem QS-Export an die zuständige Datenannahmestelle mit dem öffentlichen Schlüssel der Vertrauensstelle zu verschlüsseln. |
|
Der Patient verfügt über keine eGK-Versichertennummer.
|
1 = ja
|
Das Datenfeld "eGK-Versichertennummer" ist
für alle Patienten zu dokumentieren, die in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind. In diesen Fällen beginnt das
Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte in der
Regel mit der Zeichenkette 10. In einigen Ausnahmefällen ist dies
auch der Fall, obwohl es sich nicht um einen Patienten handelt, der in
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Hierbei kann es
sich beispielsweise um Versicherte der Postbeamtenkrankenkasse handeln.
In diesen Fällen ist das Datenfeld mit „ja“ zu
beantworten, da der Patient über keine eGK-Versichertennummer
verfügt.
Achtung: Dieses Datenfeld ist manuell zu dokumentieren und darf nicht von der QS-Software vorbelegt werden. |
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Leistungserbringeridentifizierende Daten |
|||
Institutionskennzeichen
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-
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
|
entlassender Standort
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-
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In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen
Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des
stationären Aufenthaltes entlassen wird.
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behandelnder Standort (OPS)
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-
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. |
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Betriebsstätten-Nummer
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Gültige Angabe: >= 1
|
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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9
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Fachabteilung
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-
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- |
Patient |
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einrichtungsinterne Identifikationsnummer des Patienten
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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Aufnahmedatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
|
Besonderheiten bei der
DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2020 bis zum 10.01.2020 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2020 bis zum 20.01.2020 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2020, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2020. |
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12
|
Aufnahmegrund
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01 = Krankenhausbehandlung, vollstationär
02 = Krankenhausbehandlung, vollstationär mit vorausgegangener vorstationärer Behandlung 05 = stationäre Entbindung 06 = Geburt 07 = Wiederaufnahme wegen Komplikationen (Fallpauschale) nach KFPV 2003 08 = stationäre Aufnahme zur Organentnahme § 301-Vereinbarung |
- |
13
|
Geburtsdatum
|
Format: TT.MM.JJJJ
|
- |
14
|
Geschlecht
|
1 = männlich
2 = weiblich 3 = divers 8 = unbestimmt |
- |
Präoperative Anamnese |
|||
Gehstrecke
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1 = unbegrenzt (> 500m)
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich 3 = auf der Stationsebene mobil (50m werden erreicht) 4 = im Zimmer mobil 5 = immobil |
Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient Schmerzmedikamente eingenommen hat.
Bitte die Gehstrecke angeben, die der Patient mindestens im Alltag erreichen kann. |
|
Gehhilfen
|
0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock 2 = Rollator/Gehbock 3 = Rollstuhl 4 = bettlägerig |
Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Aufnahme.
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|
Auslösende OPS-Kodes |
|||
teildatensatzsteuernde OPS-Kodes
|
-
|
Achtung:
Dieses Datenfeld wird von der QS-Software vorbelegt und dient der
Prüfung der dokumentationspflichtigen Teildatensätze.
siehe Anmerkung 1 |
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Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Prozedur (PROZ) |
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Prozedur |
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Eingriff |
|||
Wievielter knieendoprothetischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
|
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10 |
Hier ist anzugeben, um den wievielten operativen
Eingriff es sich bei dem zu dokumentierenden Fall während
desselben stationären Aufenthaltes des Patienten handelt. Es
werden nur die Eingriffe gezählt, die gemäß QS-Filter
des Verfahrens zur Knieendoprothesenversorgung dokumentationspflichtig
sind.
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|
zu operierende Seite
|
1 = rechts
2 = links |
Entgegen den Kodierrichtlinien ist hier keine Erfassung
„beidseits“ vorgesehen, da jeder Eingriff
dokumentationspflichtig ist.
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Präoperative Befunde |
|||
Liegt eine Gonarthrose vor?
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0 = nein
1 = primäre Gonarthrose 2 = sekundäre Gonarthrose |
Die primäre Gonarthrose (unklare Ursache) wird von
einer sekundären Gonarthrose z. B. bei Achsfehlstellungen, nach
Traumen (intraartikuläre Frakturen, Bandverletzungen,
Meniskusschäden, Knorpelkontusionen), nach Entzündungen, nach
aseptischen Knochennekrosen, bei metabolischen oder endokrinen
Erkrankungen oder Hämophilie unterschieden. (G. Weseloh, B.
Swoboda; Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.)
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Liegen Fehlstellungen des Knies vor?
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0 = nein
1 = schweres Valgusknie 2 = schweres Varusknie |
Ein schweres Valgus/Varusknie meint hier eine Achsabweichung von >= 10°.
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Einstufung nach ASA-Klassifikation
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1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung 4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt 5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt |
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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Wundkontaminationsklassifikation
|
1 = aseptische Eingriffe
2 = bedingt aseptische Eingriffe 3 = kontaminierte Eingriffe 4 = septische Eingriffe |
Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien1 = aseptische Eingriffe: 2 = bedingt aseptische Eingriffe:
3 = kontaminierte Eingriffe: 4 = septische Eingriffe: (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004) |
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Operation |
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Art des Eingriffs
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1 = elektive Knie-Endoprothesen-Erstimplantation
2 = einzeitiger Wechsel bzw. Komponentenwechsel 3 = Reimplantationen im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels bzw. Komponentenwechsels |
„elektive Knie-Endoprothesen-Erstimplantation“
Im Teildatensatz „elektive Knie-Endoprothesen-Erstimplantation“ werden Fälle mit arthrotischer Gelenkveränderung oder mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis dokumentiert, die einen ersten Kniegelenksersatz (Voll- oder Teilersatz) erhalten. „einzeitiger Wechsel bzw. Komponentenwechsel“ bzw. „Reimplantationen im Rahmen eines zweizeitigen Wechsels bzw. Komponentenwechsels“ Im Teildatensatz „Wechsel“ werden sowohl die einzeitigen sowie die zweizeitigen Wechseleingriffe dokumentiert. Bei zweizeitigem Wechsel ist die Indikationsstellung vor dem Ersteingriff bzw. der Explantation im Teildatensatz Wechsel zu dokumentieren. Frakturbedingte Erstimplantationen einer Endoprothese sind als MDS anzulegen. |
|
Datum des Eingriffs
|
Format: TT.MM.JJJJ
|
OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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26
|
Dauer des Eingriffs
|
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: >= 15 Minuten Angabe ohne Warnung: <= 240 Minuten |
- |
Prozedur(en)
|
-
|
Alle OPS des durchgeführten Eingriffs sind
gemäß den gültigen Kodierrichtlinien zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig). Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnungen wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-822.10 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Knieendoprothesen-Erstimplantation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-822.10:R, 5-822.10:L oder 5-822.10:B. Die Dokumentation des Kodes 5-822.10 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär) / Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2021 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2020 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2020 aufgenommen worden ist. |
|
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Knieendoprothesen-Erstimplantation (E) |
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Knieendoprothesenerstimplantation |
|||
Anzahl der Eingriffe |
|||
Wievielte Knie-Endoprothesen-Erstimplantation während dieses Aufenthaltes?
|
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10 |
Hier ist zu dokumentieren, um die wievielte
Erstimplantation einer Endoprothese am Kniegelenk während ein und
desselben akut-stationären Aufenthalts es sich handelt.
|
|
Präoperative Anamnese |
|||
Wurde eine Voroperation am Kniegelenk oder kniegelenknah durchgeführt?
|
0 = nein
1 = ja |
Zu den Voroperationen zählen alle operativen
Eingriffe (z.B. Arthroskopien) an den gelenkbildenden (mit oder ohne
Arthrotomie) sowie angrenzenden Strukturen des zu operierenden
Kniegelenks. Zu dokumentierten ist auch eine Voroperation, die nicht im eigenen Krankenhaus erbracht wurde.
|
|
Schmerzen
|
0 = nein
1 = ja, Belastungsschmerz 2 = ja, Ruheschmerz |
Das Kriterium „Schmerzen" ist erfüllt, wenn
Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und Drehschmerz
sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei Vorliegen von Ruhe-
und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu dokumentieren.
|
|
Modifizierter Kellgren-Lawrence-Score |
|||
31
|
Osteophyten
|
0 = keine oder beginnend Eminentia oder gelenkseitige Patellapole
1 = eindeutig |
- |
32
|
Gelenkspalt
|
0 = nicht oder mäßig verschmälert
1 = hälftig verschmälert 2 = ausgeprägt verschmälert oder aufgehoben |
- |
33
|
Sklerose
|
0 = keine Sklerose
1 = mäßige subchondrale Sklerose 2 = ausgeprägte subchondrale Sklerose 3 = Sklerose mit Zysten Femur, Tibia, Patella |
- |
34
|
Deformierung
|
0 = keine Deformierung
1 = Entrundung der Femurkondylen 2 = ausgeprägte Destruktion, Deformierung |
- |
Implantation einer unikondylären Schlittenprothese |
|||
35
|
Wurde die Implantation einer unikondylären Schlittenprothese durchgeführt?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
wenn Feld 35 = 1 | |||
Sind die übrigen Gelenkkompartimente intakt?
|
0 = nein
1 = ja |
Dieses Feld ist mit „ja“ zu beantworten, wenn kein wesentlicher pathologischer Befund in den nicht betroffenen Kompartimenten vorliegt. Gemeint sind die Kompartimente des Gelenkes, in welchem die unikondyläre Schlittenprothese implantiert wird. Die Intaktheit eines Gelenkkompartiments ist dann gegeben, wenn sich als Ergebnis entsprechender diagnostischer Maßnahmen (z.B. Röntgendiagnostik, intraoperative Befundvalidierung) der Gelenkspalt der nicht betroffenen Kompartimente regelhaft darstellt. | |
Schweregrad der Gelenkzerstörung bei rheumatischen Erkrankungen |
|||
Liegt eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis mit Manifestation am betroffenen Gelenk vor?
|
0 = nein
1 = ja |
Dieses Feld ist mit "Ja" zu beantworten, wenn der Patient eine entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung (seropositive/seronegative rheumatoide Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes, Psoriasiarthropathie, Arthropathien in Zusammenhang mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) mit Manifestation an der betroffenen Seite aufweist. |
|
wenn Feld 37 = 1 | |||
erosive Gelenkzerstörung (Schweregrad nach Larsen-Dale-Eek)
|
0 = Grad 0 normal
1 = Grad 1 geringe Veränderung 2 = Grad 2 definitive Veränderung 3 = Grad 3 deutliche Veränderung 4 = Grad 4 schwere Veränderung 5 = Grad 5 mutilierende Veränderung |
Die Grade der erosiven Gelenkzerstörung nach
Larsen-Dale-Eek:
Grad 0 = normal Grad 1 = geringe Veränderungen: Weichteilschwellung, gelenknahe Osteoporose oder geringe Gelenkverschmälerung Grad 2 = definitive Veränderungen: eine oder mehrere kleine Erosionen, Gelenkspaltverschmälerung nicht obligat Grad 3 = deutliche Veränderungen: ausgeprägte Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung sind vorhanden Grad 4 = schwere Veränderungen: große Erosionen vorhanden, nur Teile der ursprünglichen Gelenkfläche noch erhalten Grad 5 = Mutilierende Veränderungen, die ursprüngliche Gelenkfläche ist verschwunden, schwere Deformität möglich (Rau R, Wasssenberg S.: Scoringmethoden bei der rheumatoiden Arthritis. In: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (ed.). Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie. Steimkopff 2007:27-46) |
|
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Wechsel bzw. Komponentenwechsel (W) |
|||
Wechsel bzw. Komponentenwechsel |
|||
Anzahl der Eingriffe |
|||
Wievielte Wechsel-Operation während dieses Aufenthaltes?
|
Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10 |
Hier ist zu dokumentieren, um die wievielte
Wechseloperation einer Endoprothese am Kniegelenk während ein und
desselben akut-stationären Aufenthalts es sich handelt.
|
|
Präoperative Anamnese |
|||
Schmerzen vor der Prothesenexplantation
|
0 = nein
1 = ja, Belastungsschmerz 2 = ja, Ruheschmerz |
Das Kriterium „Schmerzen“ ist erfüllt,
wenn Ruhe- oder Belastungsschmerzen vorliegen. Stauchungs- und
Drehschmerz sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei
Vorliegen von Ruhe- und Belastungsschmerzen ist der Ruheschmerz zu
dokumentieren. Bei zweizeitigem Wechsel ist das präoperative
Schmerzausmaß des Ersteingriffs/ der Explantation anzugeben.
|
|
Erreger-/Infektionsnachweis |
|||
positive Entzündungszeichen im Labor vor der Prothesenexplantation (BSG, CRP, Leukozyten)
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0 = nein
1 = ja |
Entzündungszeichen innerhalb der letzten 14 Tage
präoperativ. Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen
Ergebnisse des Ersteingriffes / der Explantation anzugeben.
|
|
mikrobiologische Untersuchung vor der Prothesenexplantation
|
0 = nicht durchgeführt
1 = durchgeführt, negativ 2 = durchgeführt, positiv |
Der Erregernachweis bezieht sich auf einen Nachweis im
Gelenk vor der Operation. Der Nachweis gilt erst dann als Negativ, wenn
die Bebrütung über mindestens 14 Tage erfolgt ist. Der
Erregernachweis ist auch gegeben, wenn vor Ablauf der 14 Tage oder
durch einen Schnelltest ein positiver Keimnachweis vorlag. Bei
zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen Ergebnisse des
Ersteingriffes/der Explantation anzugeben. Hier können auch
Ergebnisse von prästationär durchgeführten
Gelenkpunktionen eingetragen werden.
|
|
Röntgendiagnostik/Klinische Befunde |
|||
Liegen spezifische röntgenologische/klinische Befunde vor der Prothesenexplantation vor?
|
0 = nein
1 = ja |
Bei zweizeitigem Wechsel sind die präoperativen
Befunde des Ersteingriffes/der Explantation anzugeben.
|
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wenn Feld 43 = 1 | |||
Implantatbruch
|
1 = ja
|
Hier sind Verschleißerscheinungen bzw.
mechanisches Implantatversagen zu dokumentieren.
|
|
Implantatfehllage/Malrotation
|
1 = ja
|
Hier sind Verschleißerscheinungen bzw.
mechanisches Implantatversagen zu dokumentieren.
|
|
Implantatwanderung
|
1 = ja
|
Hier sind Verschleißerscheinungen bzw.
mechanisches Implantatversagen zu dokumentieren.
|
|
Lockerung der Femur-Komponente
|
1 = septisch
2 = aseptisch |
Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
|
|
Lockerung der Tibia-Komponente
|
1 = septisch
2 = aseptisch |
Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
|
|
Lockerung der Patella-Komponente
|
1 = septisch
2 = aseptisch |
Hier sind auch Lockerungen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
|
|
Knochendefekt Femur
|
1 = ja
|
Zum „Knochendefekt“ zählen auch die „Osteolyse“ oder der „Substanzverlust“.
|
|
Knochendefekt Tibia
|
1 = ja
|
Zum „Knochendefekt“ zählen auch die „Osteolyse“ oder der „Substanzverlust“.
|
|
44.9
|
periprothetische Fraktur
|
1 = ja
|
- |
Endoprothesen(sub)luxation
|
1 = ja
|
Hier sind auch rezidivierende (= mindestens 2-mal
aufgetretene) Prothesen(sub)luxationen ohne röntgenologische
Zeichen zu dokumentieren.
|
|
44.11
|
Instabilität des Gelenks
|
1 = ja
|
- |
44.12
|
bei Schlittenprothese oder Teilersatzprothese: Zunahme der Arthrose
|
1 = ja
|
- |
44.13
|
Patellanekrose
|
1 = ja
|
- |
44.14
|
Patellaluxation
|
1 = ja
|
- |
44.15
|
Patellaschmerz
|
1 = ja
|
- |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Prozedur (PROZ) |
|||
Prozedur |
|||
Intra- und postoperativer Verlauf |
|||
45
|
Gab es spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
wenn Feld 45 = 1 | |||
primäre Implantatfehllage
|
1 = Femur-Komponente
2 = Tibia-Komponente |
Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des
Implantates, die eine Reoperation oder sonstige Behandlung (z.B.
Orthese) einer Varus-, bzw. Valgusfehlstellung notwendig macht.
|
|
sekundäre Implantatdislokation
|
1 = ja
|
Von einer Implantatdislokation wird dann
gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des
Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter
Lage befand und die Lage sekundär - z.B. nach Belastung -
veränderte.
Z.B. Inlay-Lockerung |
|
46.3
|
postoperative Luxation des künstlichen Gelenkes
|
1 = ja
|
- |
Patellafehlstellung
|
1 = ja
|
Subluxation oder Luxation der Patella
|
|
OP- oder interventionsbedürftige/-s Nachblutung/Wundhämatom
|
1 = ja
|
Behandlungsbedürftige Wundhämatome oder
Nachblutungen sind immer dann gegeben, wenn diese im direkten
Zusammenhang mit dem Primäreingriff stehen und eine Intervention
(Punktion, Hämatomausräumung oder Blutstillung) erforderlich
werden lassen. Zu den Interventionen zählt nicht die Gabe von
Blutpräparaten.
|
|
OP- oder interventionsbedürftige Gefäßläsion
|
1 = ja
|
Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen
Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer
operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Zu den
Interventionen zählt nicht die Gabe von Blutpräparaten.
|
|
46.7
|
bei Entlassung persistierender, motorischer Nervenschaden
|
1 = ja
|
- |
periprothetische Fraktur
|
1 = ja
|
Unter Fraktur sind alle Brüche zu verstehen, die
intra oder postoperativ (bis zum Zeitpunkt der Entlassung aus der
akut-stationären Einrichtung) im OP-Gebiet entstanden sind. Hierzu
zählen auch Frakturen, die infolge eines Sturzes entstanden sind.
|
|
reoperationspflichtige Wunddehiszenz
|
1 = ja
|
Gemeint ist hier das reoperationspflichtige
Auseinanderweichen der Wundränder der primär verschlossenen
Operationswunde.
|
|
reoperationspflichtige sekundäre Nekrose der Wundränder
|
1 = ja
|
Gemeint ist hier die reoperationspflichtige, in Folge einer Minderdurchblutung aufgetretene sekundäre Nekrose der Wundränder der primär verschlossenen Operationswunde. | |
46.11
|
postoperative mechanische Komplikation des künstlichen Gelenkes
|
1 = ja
|
- |
46.12
|
Ruptur der Quadrizepssehne/Ligamentum patellae
|
1 = ja
|
- |
46.13
|
Fraktur der Patella
|
1 = ja
|
- |
46.14
|
sonstige spezifische behandlungsbedürftige Komplikationen
|
1 = ja
|
- |
postoperative Wundinfektion
|
0 = nein
1 = ja |
Es gelten die allgemeinen Prinzipien der KISS-Definition für postoperative Wundinfektionen
Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. |
|
wenn Feld 47 = 1 | |||
Wundinfektionstiefe
|
1 = A1 - postoperative, oberflächliche Wundinfektion
2 = A2 - postoperative, tiefe Wundinfektion 3 = A3 - Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet |
KISS-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen:
A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht A2 Postoperative tiefe Wundinfektion erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe. A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde. A3-Infektionen sind u.a.: Knochen- oder Gelenkinfektionen, Infektionen im Mediastinum oder am Herzen (z.B. Endokarditis) oder an den tiefen Gefäßen oder an den Nieren oder der Prostata. |
|
wenn Feld 47 = 1 oder wenn Feld 45 = 1 | |||
ungeplante Folge-OP aufgrund von Komplikationen
|
0 = nein
1 = ja |
Gemeint sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen
Komplikationen nach dem Primäreingriff.
Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms. |
|
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
|||
Basisdokumentation |
|||
Intra- und postoperativer Verlauf |
|||
50
|
Gab es allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen?
|
0 = nein
1 = ja |
- |
wenn Feld 50 = 1 | |||
Pneumonie
|
1 = ja
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Infektionen der Unteren Atemwege C 1 a – C 1 c Pneumonie C 1 a Klinisch definierte Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens zwei der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) Für Patienten > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr existieren für die klinisch definierte Pneumonie zusätzliche Definitionen (siehe zusätzliche Definitionen C 1 d für Kinder > 12 Monate bis zum 12. Lebensjahr unter www.rki.de). C 1 b Gewöhnliche bakterielle Pneumonie/Pilzpneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung ▶ Pneumatozele bei Kindern unter einem Jahr und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Erregernachweis im Blut ▶ Nachweis eines Erregers aus Pleuraflüssigkeit ▶ Kultureller Nachweis eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder geschützte Bürste ▶ Intrazellulärer Bakteriennachweis in ≥ 5 % der bei BAL gewonnenen Zellen ▶ Positive quantitativer Kultur aus Lungenparenchym ▶ Histopathologische Untersuchung zeigt Nachweis invasiver Pilzhyphen oder Pseudohyphen im Lungengewebe oder Abszesse oder Verdichtungen mit Ansammlung zahlreicher polymorphkerniger Neutrophilen in Bronchiolen und Alveolen C 1 c Atypische Pneumonie Mindestens eines der folgenden Zeichen lässt sich wiederholt bei Röntgenuntersuchungen des Thorax nachweisen (bei Patienten ohne pulmonale oder kardiale Grundkrankheit reicht ein aussagekräftiger Röntgen-Thorax Befund mit einem der nachfolgenden Zeichen): ▶ Neues oder progressives und persistierendes Infiltrat ▶ Verdichtung ▶ Kavernenbildung und mindestens eines der folgenden: ▶ Fieber > 38 °C ▶ Leukozytose (≥ 12.000/mm3) oder Leukopenie (< 4000/mm3) ▶ Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. ≥ 70 Jahre und mindestens eines der folgenden: ▶ Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen ▶ Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe ▶ Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch ▶ Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit) und mindestens eines der folgenden: ▶ Nachweis von Viren, Chlamydien, Legionellen, Bordetella oder Mycoplasma in Atemwegsekreten oder -parenchym in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Material, welches zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde ▶ 4-facher Titeranstieg (IgG) für einen Erreger (z. B. Influenza-Viren, Chlamydien) ▶ 4-facher Anstieg des L. pneumophila Antikörpertiters auf ≥ 1:128 in wiederholten Serumproben ▶ Nachweis von L. pneumophila SG 1 Antigen im Urin |
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behandlungsbedürftige kardiovaskuläre Komplikation(en)
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1 = ja
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Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes,
die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und
behandlungsbedürftig sind (z.B. medikamentös,
interventionell).
Beispiele: - Herzinfarkt - behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen |
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tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
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1 = ja
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Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose |
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Lungenembolie
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1 = ja
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Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose |
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katheterassoziierte Harnwegsinfektion
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1 = ja
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Definitionen nosokomialer Infektionen für die
Surveillance im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS-Definitionen):
• Nationales Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), Internet: http://www.nrz-hygiene.de • Robert Koch-Institut, Berlin, Internet: http://www.rki.de Harnweginfektionen D 1 Symptomatische Harnweginfektion muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat mindestens eines der folgenden Symptome:
D 2 Asymptomatische Bakteriurie mit sekundärer Sepsis muss dem folgenden Kriterium entsprechen: ▶ Mindestens eine Urinkultur mit ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikroorganismen und Patient hat keine Symptome einer Harnweginfektion:
und Nachweis mind. eines der in der Urinkultur nachgewiesenen Erregers in einer Blutkultur
D 3 Sonstige Infektionen der ableitenden Harnwege (Nieren, Ureter, Blase, Urethra oder retroperineal / perinephritisches Gewebe) müssen eines der folgenden Kriterien erfüllen: ▶ Nachweis von Erregern in kulturellen oder nicht-kulturellen Verfahren aus Sekret (nicht Urin) oder Gewebe der betroffenen Region isoliert, welche zum Zweck der Diagnose oder Behandlung entnommen wurde/n ▶ Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion während einer direkten Untersuchung, einer Operation oder durch histopathologische Untersuchung festgestellt ▶ Mindestens eines der folgenden Anzeichen:
und mindestens eines der folgenden Anzeichen:
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51.6
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Schlaganfall
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1 = ja
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- |
51.7
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akute gastrointestinale Blutung
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1 = ja
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- |
51.8
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akute Niereninsuffizienz
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1 = ja
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- |
sonstige allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen
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1 = ja
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z.B. Harnwegsinfektionen, die nicht katheterassoziiert entstanden sind
Keine Komplikationen in diesem Sinn sind:
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Postoperativer Bewegungsumfang |
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Wurde das aktive Bewegungsausmaß mit der Neutral-Null-Methode bei Entlassung bestimmt?
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0 = nein
1 = ja |
Neutral-0-Methode*
• 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung • 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl) • 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel) Extension/Flexion (aktiv) 10° / 0° / 150° Beispiel für ein Streckdefizit: 0° / 5° / 140° * (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller 2000/01, Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage) Bei beidseitigen Prozeduren sind die drei Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) am Entlassungstag oder einen Tag vor der Entlassung vorweist. |
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wenn Feld 24 EINSIN (1) und wenn Feld 52 = 1 | |||
Extension/Flexion 1 bei Entlassung
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Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 10 Grad |
Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Anzugeben ist das Ausmaß der Beugung des Kniegelenks, gemessen und dokumentiert mit der Neutral-Null- Methode (Angabe in Grad). Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. Gültige Angabe: 0 - 10 Grad Hinweis: Eine postoperative Überprüfung der Beweglichkeit sollte maximal bis zum erlaubten Bewegungsausmaß durchgeführt werden. |
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Extension/Flexion 2 bei Entlassung
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Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 150 Grad |
Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Anzugeben ist das Ausmaß der Beugung des Kniegelenks, gemessen und dokumentiert mit der Neutral-Null-Methode (Angabe in Grad). Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. Gültige Angabe: 0 - 150 Grad Hinweis: Eine postoperative Überprüfung der Beweglichkeit sollte maximal bis zum erlaubten Bewegungsausmaß durchgeführt werden. |
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Extension/Flexion 3 bei Entlassung
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Angabe in: Grad
Gültige Angabe: 0 - 150 Grad |
Zeitpunkt der Erhebung am Entlassungstag oder einen Tag
vor der Entlassung.
Anzugeben ist das Ausmaß der Beugung des Kniegelenks, gemessen und dokumentiert mit der Neutral-Null-Methode (Angabe in Grad). Bei beidseitigen Prozeduren sind die Bewegungsausmaße desjenigen Gelenkes anzugeben, welches den niedrigeren Wert in der Beugung (Extension/Flexion 3) zum oben genannten Zeitpunkt vorweist. Gültige Angabe: 0 - 150 Grad Hinweis: Eine postoperative Überprüfung der Beweglichkeit sollte maximal bis zum erlaubten Bewegungsausmaß durchgeführt werden. |
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Gehfähigkeit bei Entlassung |
|||
Gehstrecke bei Entlassung
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1 = unbegrenzt (> 500m)
2 = Gehen am Stück bis 500m möglich 3 = auf der Stationsebene mobil (50m werden erreicht) 4 = im Zimmer mobil 5 = immobil |
Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung. Die Angaben sind unabhängig davon, ob der Patient
Schmerzmedikamente eingenommen hat.
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Gehhilfen bei Entlassung
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0 = keine
1 = Unterarmgehstützen/Gehstock 2 = Rollator/Gehbock 3 = Rollstuhl 4 = bettlägerig |
Die Angaben beziehen sich auf den Zeitpunkt der
Entlassung.
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Entlassung Krankenhaus |
|||
Entlassungsdatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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Gilt bei stationären Eingriffen: Für die
Zusammenführung von zeitlich eng beieinander liegenden
stationären Aufenthalten gelten die Regelungen der
DRG-Fallzusammenführung gemäß § 2 FPV.
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2017 bis zum 10.01.2017 2. Krankenausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2017 bis zum 20.1.2017 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2017, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2017. |
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59
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Entlassungsgrund
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- | |
Entlassungsdiagnose(n)
|
-
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Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
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1 = ja
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Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
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Anmerkung 1 im Feld "teildatensatzsteuernde OPS-Kodes" (OPSCHLUEAUSL) dokumentationspflichtige Kodes |
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Schlüssel 1
"Entlassungsgrund" |
01 = Behandlung regulär beendet 02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 = Tod 08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll-, teilstationärer und stationsäquivalenter Behandlung 25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - § 4 PEPPV) 28 = Behandlung regulär beendet, beatmet entlassen 29 = Behandlung regulär beendet, beatmet verlegt |