Ausfüllhinweise
Gynäkologische Operationen (15/1) |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
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Basisdokumentation |
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Institutionskennzeichen
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-
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Gemäß § 293 SGB V wird bei der
Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige
Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die
Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen
verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle
Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft
Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße
111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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entlassender Standort
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-
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Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen
Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit
einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben.
Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle für die Qualitätsberichte der Krankenhäuser verwendet wird. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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behandelnder Standort (OPS)
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-
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Der „behandelnde
Standort“ entspricht dem
Standort, der die dokumentationspflichtige Leistung
gemäß
auslösendem OPS-Kode erbringt.
Bei den auslösenden OPS-Kodes handelt es sich um die in der OP-Dokumentation bzw. im Krankenhausinformationssystem kodierten und freigegebenen Prozeduren, die in der QS-Filterbeschreibung als Einschlussprozeduren des jeweiligen QS-Verfahrens definiert sind. Idealerweise erfolgt der Arbeitsschritt der Diagnosen- und Leistungsverschlüsselung direkt im OP. Der „behandelnde Standort“ ist der Standort, an dem die betreffende Operation durchgeführt wird. Wurden mehrere dokumentationspflichtige Leistungen (OPS-Kodes) während des stationären Aufenthaltes erbracht, ist der „behandelnde Standort“ in Bezug auf die Erstprozedur zu dokumentieren. Bei einem Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der „behandelnde Standort“ mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Achtung: Liegt keine Differenzierung mehrerer Standorte vor, soll dieses Datenfeld von der QS-Software mit dem Wert "00" vorbelegt werden. |
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Betriebsstätten-Nummer
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Gültige Angabe: >= 1
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Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur
Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die
Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre
Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den
Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche
Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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5
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Fachabteilung
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-
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- |
Identifikationsnummer der Patientin
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-
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Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt. |
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7
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Geburtsdatum
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Format: TT.MM.JJJJ
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- |
Aufnahmedatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme
innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2019 bis zum 10.01.2019 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2019 bis zum 20.01.2019 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2019, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2019. |
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Aufnahmediagnose(n)
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-
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Die Kodierung der Aufnahmediagnosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog. |
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Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Operation (O) |
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Anamnese/Untersuchung |
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Wievielter gynäkologischer Eingriff während dieses Aufenthaltes?
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Gültige Angabe: >= 1
Angabe ohne Warnung: <= 10 |
Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene
dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einem Leistungsbereich darf
dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach vergeben werden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. |
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11
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Eingriff im Rahmen der Zusatzerhebung Leiomyom des Uterus
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1 = ja
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- |
Einstufung nach ASA-Klassifikation
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1 = normaler, gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung 4 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt 5 = moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt |
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010: „ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient) ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes) ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris, früherer Myokardinfarkt, COPD) ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz, Nierenversagen) ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma) [...]" Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zu übernehmen. |
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Voroperation im OP-Gebiet
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0 = nein
1 = ja |
Hiermit sind Voroperationen im kleinen Becken gemeint, die für den aktuellen Eingriff mit einem erhöhten Risiko oder einem operationstechnisch erhöhtem Aufwand verbunden sind. |
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Prophylaxe |
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14
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perioperative Antibiotikaprophylaxe
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0 = nein
1 = ja |
- |
Operation |
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OP-Datum
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Format: TT.MM.JJJJ
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OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem (KIS) bzw. Arztinformationssystem (AIS) verwendet werden. |
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Operation
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-
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geändert In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-653.30 (Salpingoovariektomie: Salpingoovarektomie (ohne weitere Maßnahmen): Offen chirurgisch (abdominal)) als Einschlussprozedur für den Datensatz Gynäkologische Operationen ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-653.30:R, 5-653.30:L oder 5-653.30:B. Die Dokumentation des Kodes 5-653.30 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (stationär)/Behandlungstag (ambulant) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2020 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2019 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2019 aufgenommen worden ist. |
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Wenn (Salpingo-)Ovarektomie unter Operation (OPS) kodiert 5-652.4**, 5-652.6**, 5-652.y, 5-653.2*, 5-653.3**, 5-653.y, 5-683.1** | |||
Ist das kontralaterale Ovar postoperativ noch vorhanden?
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0 = nein
1 = ja |
Wenn eine beidseitige (Salpingo-)Ovarektomie
durchgeführt wurde, ist „nein“ anzugeben.
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Komplikationen |
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intraoperative Komplikationen
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0 = nein
1 = ja |
„Ja“ ist anzugeben,
wenn die intraoperative Komplikation
durch den in diesem Operationsbogen zu dokumentierenden
(QS-pflichtigen) Eingriff verursacht wurde.
„Nein“
ist anzugeben, wenn
Organverletzungen sind dann als
intraoperative Komplikationen zu werten
NICHT anzugeben sind geplante, z.B. präparationsbedingte Läsionen wie Serosaverletzungen bei Adhäsiolyse, bewusste Gefäßdurchtrennungen bei Freipräparation oder Absetzen von Organen. |
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wenn Feld 18 = 1 | |||
19.1
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Blase
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1 = ja
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- |
19.2
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Harnleiter
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1 = ja
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- |
19.3
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Urethra
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1 = ja
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- |
19.4
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Darm
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1 = ja
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- |
19.5
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Uterus
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1 = ja
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- |
19.6
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Gefäß-/Nervenläsion
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1 = ja
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- |
19.7
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Lagerungsschaden
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1 = ja
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- |
19.8
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andere Organverletzungen
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1 = ja
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- |
19.9
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andere intraoperative Komplikationen
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1 = ja
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- |
Histologie |
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20
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postoperative Histologie
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0 = nein
1 = ja |
- |
wenn Feld 20 = 1 | |||
führender Befund
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siehe Schlüssel 1
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geändert Bei mehrzeitigem Vorgehen ist der gravierendste histologische Befund einzutragen.
Erläuterungen zu einzelnen Schlüsselwerten (Schlüssel: Histologie): - 01, 28, 38, 78: Histologisch Normalbefund ist dann zu dokumentieren, wenn keine entzündliche, benigne oder maligne Veränderung vorliegt. - Metastasen und lokale Infiltration der Adnexe, der Cervix uteri, des Corpus uteri oder der Vagina/Vulva durch andere Primärtumoren sind mit "11 = Adnexe: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive und Metastasen anderer Malignome ", "29 = Cervix uteri: Veränderungen der Cervix uteri, die in den Schlüsselwerten 20 - 24 nicht erfasst sind ", "39 = Corpus uteri: Veränderungen des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind ", "79 = Vagina/Vulva: Veränderungen der Vagina/Vulva, die in den Schlüsselwerten 70 - 72 nicht erfasst sind " zu dokumentieren. |
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wenn führender Befund maligne | |||
22
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pT
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siehe Schlüssel 2
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- |
23
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pN
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0 = 0
1 = 1 X = X |
- |
M
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0 = keine Fernmetastasen
1 = Fernmetastasen 9 = Staging wurde nicht durchgeführt |
Die Kategorie MX wurde in der 7. Auflage der
TNM-Klassifikation nach UICC 2010 (p. 10) gestrichen. Begründung:
Die Kategorie MX wird als unzureichend angesehen, da für die
Bestimmung der klinischen M-Klassifikation die klinische Untersuchung
ausreichend ist (die Verwendung von MX kann zum Ausschluss vom Staging
führen).
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G
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1 = 1
2 = 2 3 = 3 4 = 4 B = B X = X |
1 = gut differenziert
2 = mäßig differenziert 3 = schlecht differenziert 4 = undifferenziert B = Karzinom niedrigmaligner Potenz (früher Borderline-Malignität) X = Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden |
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Blasenentleerung |
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26
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assistierte Blasenentleerung
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0 = nein
1 = ja |
- |
wenn Feld 26 = 1 | |||
27.1
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wiederholte Einmalkatheterisierung
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1 = ja
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- |
27.2
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transurethraler Dauerkatheter
|
1 = ja
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- |
27.3
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suprapubischer Dauerkatheter
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1 = ja
|
- |
wenn Feld 26 =1 | |||
28
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Dauer der assistierten Blasenentleerung
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1 = > 0 Stunden und ≤ 8 Stunden
2 = > 8 Stunden und ≤ 16 Stunden 3 = > 16 Stunden und ≤ 24 Stunden 4 = > 24 Stunden und ≤ 32 Stunden 5 = > 32 Stunden und ≤ 40 Stunden 6 = > 40 Stunden und ≤ 48 Stunden 7 = > 48 Stunden |
- |
Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis |
Teildatensatz Basis (B) |
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Entlassung |
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Entlassungsdatum Krankenhaus
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Format: TT.MM.JJJJ
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geändert Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der
DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum
des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation
bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2019 bis zum 10.01.2019 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2019 bis zum 20.01.2019 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2019, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2019 |
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Entlassungsdiagnose(n)
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-
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geändert Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) bzw.
die Quartalsdiagnosen
angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem
Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung
stehen. |
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31
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Entlassungsgrund
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- |
Schlüssel 1
"Histologie" |
01 = Adnexe: Normalbefund 02 = Adnexe: Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste 03 = Adnexe: seröses oder mucinöses Zystadenom (z.B. Kystom, seröse Zyste) 04 = Adnexe: Dermoid (z.B. benignes Teratom) 05 = Adnexe: Endometriose 06 = Adnexe: andere benigne Befunde (z.B. Fibrom, Thekom, Theko-/Zystadenofibrom, Hydatide) 07 = Adnexe: Entzündung 08 = Adnexe: Extrauteringravidität 09 = Adnexe: Stieldrehung 10 = Adnexe: Borderline-Veränderungen 11 = Adnexe: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive und Metastasen anderer Malignome 19 = Adnexe: Veränderungen an den Adnexen, die in den Schlüsselwerten 01 - 11 nicht erfasst sind 20 = Cervix uteri: Ektopie 21 = Cervix uteri: Dysplasie 22 = Cervix uteri: Carcinoma in situ 23 = Cervix uteri: invasives Karzinom la 24 = Cervix uteri: invasives Karzinom > la 28 = Cervix uteri: histologisch Normalbefund 29 = Cervix uteri: Veränderungen der Cervix uteri, die in den Schlüsselwerten 20 - 24 nicht erfasst sind 30 = Corpus uteri: Myom 31 = Corpus uteri: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive 38 = Corpus uteri: histologisch Normalbefund 39 = Corpus uteri: Veränderungen des Corpus uteri, die in den Schlüsselwerten 30 und 31 nicht erfasst sind 70 = Vagina/Vulva: entzündliche Veränderung 71 = Vagina/Vulva: benigne Neoplasien 72 = Vagina/Vulva: maligne Neoplasien 78 = Vagina/Vulva: histologisch Normalbefund 79 = Vagina/Vulva: Veränderungen der Vagina/Vulva, die in den Schlüsselwerten 70 - 72 nicht erfasst sind 80 = Endometriose anderer Lokalisationen 81 = Sonstige histologische Befunde anderer Lokalisationen |
Schlüssel 2
"pT pathologische Klassifikation: primärer Tumor (pTNM)" |
0 = 0 1 = 1 1a = 1a 1a1 = 1a1 1a2 = 1a2 1b = 1b 1b1 = 1b1 1b2 = 1b2 1c = 1c 1c1 = 1c1 1c2 = 1c2 1c3 = 1c3 2 = 2 2a = 2a 2b = 2b 2c = 2c 3 = 3 3a = 3a 3b = 3b 3c = 3c 4 = 4 X = X is = is |
Schlüssel 3
"Entlassungsgrund" |
01 = Behandlung regulär beendet 02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 = Tod 08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung 25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013) |